傷病手当｜もらえないケースを徹底解説-原因と対策

病気やケガで働けなくなった時、傷病手当金は生活を支える大切な制度です。

しかし、申請しても、もらえないケースがあることをご存知でしょうか？

傷病手当金は、申請すれば誰でも必ずもらえるわけではありません。

受給条件を満たさない場合、支給されないことがあります。

本記事では、傷病手当金がもらえない具体的なケースを徹底解説し、それぞれのケースに対する対処法についてもご紹介します。

この記事でわかること

傷病手当金、受給不可事例と対策

傷病手当金は、病気やケガで働けなくなった場合に生活を支える重要な制度ですが、受給には条件があり、もらえないケースも存在します。

事前に確認しておくことで、安心して療養に専念できます。

ここでは、傷病手当金がもらえない場合に焦点を当てて解説していきます。

傷病手当金の概要と重要性

傷病手当金とは、会社員や公務員が加入する健康保険から、病気やケガで仕事に行けない期間の生活を保障するために支給される手当金です。

受給することで、収入が途絶えることによる経済的な不安を軽減し、療養に専念することができます。

受給不可事例を知る必要性

傷病手当金は、申請すれば誰でも必ずもらえるわけではありません。

受給には一定の条件があり、条件を満たさない場合は支給されません。

事前に受給不可となる事例を知っておくことで、申請前に必要な対策を講じることが可能です。

傷病手当金がもらえない7つのケース

傷病手当金は、病気やケガで働けなくなった場合に生活を支える重要な制度ですが、受給には条件があり、もらえないケースがあることを理解しておきましょう。

以下では、傷病手当金がもらえない具体的なケースについて解説します。

各ケースに該当した場合の対処法についても触れているので、参考にしてください。

医師が労務不能と認めない診断

傷病手当金を受給するためには、医師が労務不能と認める診断が不可欠です。

医師が「労務不能」と認めない場合、傷病手当金は支給されません。

例えば、診断書に「軽作業は可能」と記載されている場合や、自己申告のみで客観的な診断がない場合が該当します。

労務不能と認めてもらうためのポイント

項目	内容
症状の正確な伝達	自身の症状や日常生活への影響を具体的に医師に伝え、詳細な情報を診断書に記載してもらうことが重要です。
客観的な診断	自己申告だけでなく、客観的な検査や診察に基づいて労務不能と判断してもらう必要があります。
診断書の記載	診断書に「労務不能」である旨を明記してもらいましょう。

労務不能と認めてもらうためには、日頃から医師とのコミュニケーションを密にし、自身の状態を正確に伝えることが重要です。

待期期間3日間を満たせない

傷病手当金を受給するためには、連続する3日間の待期期間を満たす必要があります。

待期期間は、病気やケガで最初に仕事を休んだ日から起算されます。

待期期間の考え方

項目	内容
連続する3日間	連続して3日間休む必要があります。
起算日	最初に仕事を休んだ日が起算日となります。
有給休暇、土日祝日	有給休暇や土日祝日も待期期間に含めることができます。
注意点	待機期間中に一部出勤があった場合、その日は待機期間としてカウントされません。

待期期間を満たせない場合は、傷病手当金は支給されません。

給与が支払われている期間

休業中に給与が支払われている場合、傷病手当金は原則として支給されません。

しかし、給与の額が傷病手当金よりも少ない場合は、その差額が支給されることがあります。

給与と傷病手当金の調整

項目	内容
給与の全額支給	傷病手当金は支給されません。
給与の一部支給	給与の額が傷病手当金の日額よりも少ない場合、その差額が支給されます。
計算方法	傷病手当金の日額 – 給与の日額 = 支給される差額
注意点	給与の支給額によっては、傷病手当金が全く支給されない場合もあります。事前に会社や健康保険組合に確認することをおすすめします。

給与が支払われている期間は、傷病手当金の支給額が調整される可能性があることを覚えておきましょう。

老齢年金を受給中の場合

老齢年金（老齢基礎年金、老齢厚生年金）を受給している場合、原則として傷病手当金は支給されません。

ただし、傷病手当金の額が老齢年金の額を上回る場合は、その差額が支給されることがあります。

老齢年金と傷病手当金の調整

項目	内容
老齢年金の全額	傷病手当金は支給されません。
老齢年金の一部	傷病手当金の日額が老齢年金の日額よりも多い場合、その差額が支給されます。
注意点	老齢年金の受給額によっては、傷病手当金が全く支給されない場合もあります。事前に年金事務所や健康保険組合に確認することをおすすめします。

老齢年金を受給している場合は、傷病手当金の支給が制限されることを理解しておきましょう。

障害年金を受給中の場合

障害年金（障害基礎年金、障害厚生年金）を受給している場合、傷病手当金との調整が行われます。

具体的には、同一の病気やケガを原因とする場合は、どちらか一方しか受給できません。

障害年金と傷病手当金の調整

項目	内容
同一原因	障害年金と傷病手当金はどちらか一方のみ受給可能です。
異なる原因	異なる病気やケガが原因であれば、両方受給できる可能性がありますが、調整が行われる場合があります。
注意点	障害年金の種類や金額、傷病手当金の金額によって調整方法が異なります。事前に年金事務所や健康保険組合に確認することをおすすめします。

障害年金を受給している場合は、傷病手当金の支給が調整される可能性があることを念頭に置いておきましょう。

退職後の継続受給条件を満たせない

退職後も傷病手当金を受給するためには、以下の2つの条件を満たす必要があります。

退職後の継続受給条件

項目	内容
被保険者期間	退職日までに継続して1年以上の被保険者期間が必要です。
受給状況	退職時に傷病手当金を受給している、または受給要件を満たしている必要があります。
支給期間	傷病手当金の支給開始日から1年6ヶ月が経過すると、退職後も支給は終了します。
他の健康保険への加入	退職後に他の健康保険に加入した場合、傷病手当金は支給されません。
注意点	国民健康保険には、傷病手当金の制度はありません。

退職後も傷病手当金を受給したい場合は、これらの条件を満たしているか確認しましょう。

申請期間が2年を過ぎている

傷病手当金の申請期間は、労務不能となった日の翌日から2年以内です。

この期間を過ぎると、時効により申請ができません。

申請期間

項目	内容
申請期間	労務不能となった日の翌日から2年以内
起算日	労務不能となった日の翌日
時効	2年を過ぎると、時効により申請ができなくなります。
注意点	申請が遅れると、必要な書類の準備が困難になる場合があります。できるだけ早めに申請することをおすすめします。

傷病手当金の申請は、忘れずに行いましょう。

傷病手当金がもらえないケースは多岐にわたりますが、それぞれのケースに対する対処法を知っておくことで、万が一の事態にも適切に対応できます。

傷病手当金がもらえない時の対処法

傷病手当金がもらえない場合でも、諦めずに適切な対処法を検討することが重要です。

状況に応じて、医師への相談や他の給付金制度の利用を検討しましょう。

傷病手当金がもらえない場合でも、複数の対処法が存在します。

主な対処法として、医師への相談と診断書の再確認、就業不能保険の検討、傷病手当金以外の給付金制度の利用、専門家や健康保険組合への相談があります。

医師への相談と診断書の再確認

傷病手当金がもらえない理由として、医師の診断書の内容が不十分である場合があります。

診断書に「労務不能」である旨が明確に記載されているか確認しましょう。

診断書の内容が不十分な場合、傷病手当金の支給対象とならないことがあります。

例えば、診断書に「軽作業は可能」と記載されている場合や、症状の程度が具体的に記載されていない場合などが考えられます。

就業不能保険の検討

傷病手当金は、給与の約3分の2が支給されますが、生活費を全てカバーできるとは限りません。

傷病手当金だけでは生活費が不足する場合に備えて、就業不能保険への加入を検討しましょう。

就業不能保険は、病気やケガで長期間働けなくなった場合に、毎月一定額の給付金を受け取れる保険です。

就業不能保険に加入することで、傷病手当金だけでは不足する生活費を補填し、安心して療養に専念できます。

項目	内容
対象となる就業不能状態	病気やケガにより、医師の指示で長期間働けない状態。保険会社によって対象となる病気やケガの種類が異なるため、確認が必要です。
加入条件	年齢、職業、健康状態などが挙げられます。持病がある場合や、特定の職業に従事している場合は、加入が制限されることがあります。
必要保障額	傷病手当金やその他の収入を考慮し、生活に必要な費用を算出して設定します。家族構成や生活水準によって必要な保障額は異なります。
保険期間と給付金の受け取り方	保険期間は、就業不能状態が続く可能性のある期間を考慮して設定します。給付金の受け取り方は、毎月一定額を受け取るタイプや、一時金として受け取るタイプなどがあります。
免責期間	給付金が支払われない期間のことです。免責期間が長いほど保険料は安くなりますが、免責期間中に生活費が不足する可能性があるため、慎重に検討が必要です。

傷病手当金以外の給付金制度

傷病手当金以外にも、病気やケガで働けなくなった場合に利用できる給付金制度があります。

雇用保険の失業給付や生活保護など、利用できる制度がないか確認しましょう。

傷病手当金以外にも、条件を満たせば利用できる給付金制度が存在します。

例えば、雇用保険の失業給付は、離職理由や加入期間などの条件を満たす必要があります。

また、生活保護は、生活困窮者に最低限度の生活を保障する制度であり、世帯収入や資産などの条件を満たす必要があります。

専門家や健康保険組合への相談

傷病手当金がもらえない理由が分からない場合や、対処法に迷う場合は、専門家や健康保険組合に相談しましょう。

弁護士や社会保険労務士などの専門家は、法的なアドバイスや申請手続きのサポートをしてくれます。

専門家や健康保険組合に相談することで、傷病手当金がもらえない理由を明確にし、適切な対処法を見つけることができます。

例えば、健康保険組合は、傷病手当金の支給に関する情報や申請手続きのサポートを提供しています。

また、弁護士や社会保険労務士は、法的な観点からアドバイスやサポートをしてくれます。

よくある質問（FAQ）

医師に労務不能と認めてもらえない場合、どうすればいいですか？

症状を正確に伝え、日常生活への影響を具体的に医師に伝えることが大切です。

客観的な検査や診察に基づいた診断を受け、診断書に「労務不能」である旨を明記してもらいましょう。

待期期間中に有給休暇を取得した場合、待期期間としてカウントされますか？

はい、有給休暇や土日、祝日も待期期間に含めることができます。

給与が一部支払われている場合、傷病手当金はどうなりますか？

給与の額が傷病手当金の日額よりも少ない場合、その差額が支給される可能性があります。

老齢年金を受給している場合、傷病手当金はもらえないのですか？

原則として、老齢年金を受給している場合は傷病手当金は支給されません。

ただし、傷病手当金の日額が老齢年金の日額よりも多い場合、その差額が支給されることがあります。

退職後も傷病手当金を受給するための条件は何ですか？

退職日までに継続して1年以上被保険者期間があり、退職時に傷病手当金を受給しているか、受給要件を満たしている必要があります。

傷病手当金の申請期間はいつまでですか？

労務不能となった日の翌日から2年以内です。

この期間を過ぎると、時効により申請ができなくなります。

まとめ

傷病手当金は、病気やケガで働けなくなった際の生活を支える重要な制度ですが、受給には条件があり、誰でも必ずもらえるわけではありません。

本記事では、傷病手当金がもらえないケースとその対処法を解説しました。

ぜひ本記事を参考に、ご自身が受給要件を満たしているか確認し、必要な手続きを進めてください。